课代表寄语
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第九章呼吸系统常见病
肺炎
临床表现
急性起病.发热.咳嗽.咳痰（白痰.黄痰）.咳血或血痰.胸痛.呼吸困难
分类
按解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性）.小叶性肺炎（支气管性）.间质性肺炎
按病因分类：细菌性肺炎.非典型病原体肺炎（如支原体肺炎.军团菌肺炎）.病毒性肺炎.肺真菌病.理化因素所致肺炎（如放射性肺炎.胃酸吸入引起化学性肺炎等）
按患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP） 指在医院外罹患的感染性肺炎.医院获得性肺炎（HAP）入院48h后
常见病原体：
无感染高危因素患者：依次为肺炎链球菌.流感嗜血杆菌.金黄色葡萄球菌.大肠杆菌.肺炎克雷伯杆菌.不动杆菌属
有感染高危因素患者：为铜绿假单胞菌.肠杆菌属.肺炎克雷伯杆菌等.金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势
肺炎的药物治疗
社区获得性肺炎
（1）青壮年和无基础疾病的CAP患者.常用青霉素类.第一代头孢菌素.大环
内酯类耐药率高.不单独用.对耐药肺炎链球菌可用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星.吉米沙星和左氧氟沙星）
（2）老年人.有基础疾病或需要住院的CAP——常用氟喹诺酮类.第二.三代头孢菌素.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂.或厄他培南.可联合大环内酯类
医院获得性肺炎
第二.三代头孢菌素.β-内酰胺类.β-内酰胺酶抑制剂.氟喹诺酮类或碳青霉烯
用药与健康提示
肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行.一旦怀疑马上给予首剂抗菌药物.稳定后静转口.
观察疗效时间：抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价.治疗有效表现.体温下降.症状改善.临床状态稳定.白细胞逐渐降低或恢复正常.而X线胸片病灶吸收较迟.如72h后症状无改善.其原因可能有：药物热
药物未能覆盖致病菌.或细菌耐药
特殊病原体感染如结核分枝杆菌.真菌.病毒等
出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）.
非感染性疾病误诊为肺炎
疗程：肺炎的抗菌药物疗程至少5天.大多数患者需要7～10天或更长疗程
停药指征：体温正常48～72h后.无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物
肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃.动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHgβ内酰胺酶抑制剂；
高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗：
①流感疫苗重点推荐人群为：6～35个月的婴幼儿.60岁以上的老年人. 慢性病患者及体弱多病者.医疗机构和服务行业从业人员.流感疫苗的防护时间多是半年左右.一般在9～11月接种
②肺炎球菌疫.免疫功效可维持5年
支气管哮喘
临床表现
典型症状：有哮鸣音的呼气性呼吸困难.症状可在数分钟内发作.持续数小时至数天.经平喘药物治疗后缓解或自行缓解.夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征.还有运动型哮喘.不典型哮喘.咳嗽变异性哮喘（CVA）.胸闷变异性哮喘
分期
1.急性发作期
轻度：步行或上楼时气短.闻及散在哮鸣音.肺通气功能和血气检查正常
中度：稍事活动感气短.闻及响亮.弥漫的哮鸣音.心率增快.可出现奇脉
重度：休息时感气短.只能发单字表达.闻及响亮.弥漫的哮鸣音
危重：不能讲话.嗜睡.意识模糊.胸腹矛盾运动等.喘鸣音减低或消失
2.慢性持续期：患者虽然没有哮喘急性发作.但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息.咳嗽.胸闷等症状.可伴有肺通气功能下降
药物作用特点及注意事项
1.糖皮质激素
吸药后用清水漱口.病情严重时不能以吸入治疗替代全身激素治疗
②口服.用于控制发作.（全身）吸入激素无效或需要短期加强治疗
药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙.起始剂量30～60mg/dβ内酰胺酶抑制剂，→10≤mg/d.注意：不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。
儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物.一般口服泼尼松1～2mg/kg/d。
③静脉.用于控制发作.（全身）重度或严重哮喘发作时及早静脉给
药物种类：氢化可的松琥珀酸钠100～400mg/d.或甲泼尼龙80～160mg/d
注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药
儿童用药：重症静脉注射氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·次）.或甲泼尼龙1～2mg/（kg·次）.根据病情可间隔4～8h重复使用
2.β2受体激动剂
短效（SABA）4～6h沙丁胺醇.特布他林.性发作的首选药物吸入.口服.静脉.按需间歇使用.不宜单一.长期使用
主要不良反应:心悸.骨骼肌震颤和低钾血症
长效（LABA） 10～12h
福莫特罗（快）数分钟起效.沙美特罗（慢）30分钟起效不能单独用于哮喘治疗
3.白三烯受体阻断剂
是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物.
尤适用于阿司匹林哮喘.运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者
常用药物：孟鲁司特和扎鲁司特.
4.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）
增强呼吸肌的力量.舒张支气管.气道抗炎作用.夜间哮喘症状的控制
安全有效浓度为6～15μg/ml.每日最大用量一般不超过1.0g
慎用和禁用：发热.妊娠.小儿或老年.肝.心.肾功能障碍及甲亢
药物相互作用：合用西咪替丁.喹诺酮类.大环内酯类.普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢.应减少用药量
5.抗胆碱药
舒张支气管（比β2受体激动剂弱）；减少痰液分泌.
短效抗胆碱药：异丙托溴铵哮喘急性发作.适用于夜间哮喘及多痰者
长效抗胆碱药：噻托溴铵只有干粉吸入剂.哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺
6.IgE抗体
阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合.主要用于：重症哮喘患者
使用方法：为每2周皮下注射1次.持续至少3-6个月
用药与健康提示
①吸入型糖皮质激素（ICS）不适宜用于急性哮喘患者.不应作为哮喘急性发作的首选
②用量：起始剂量和维持吸入剂量（分2～4次给予β内酰胺酶抑制剂，一般连续应用2年）
③忌用可以诱发哮喘的药物（阿司匹林.普萘洛尔.吗啡）.吗啡可用于心源性哮喘
慢性阻塞性疾病
临床表现
咳嗽.咳痰.体征 “桶状胸”长期缺氧出现口唇紫绀.杵状指.呼吸困难.全身异常（肺外表现）
分期
1.稳定期：咳嗽.咳痰.气短等症状稳定或症状轻微
2.急性加重期：持续恶化.咳嗽气急加重.痰量增多呈脓性或粘脓性（感染）
治疗
急性加重期
①首选短效支气管舒张剂（沙特异）吸入或茶碱类静脉应用
②必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素
③促进排痰.加强营养支持.保持大便通畅
COPD稳定期
①应规律应用β2受体激动剂.抗胆碱能药物等支气管舒张剂
②FEV1＜50%预计值且有临床症状及反复加重的COPD患者可长期规律吸入激素.并推荐联合应用β2受体激动剂为宜
③稳定期不主张应用口服或静脉激素
用药注意事项
1.规范应用白三烯受体阻断剂：起效慢.作用弱.一般连续应用4周后才见疗效
（1）在治疗COPD时不宜单独应用.对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女慎用
（2）高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢.使茶碱C增高
2.规范应用黏痰调节剂
（1）司坦类黏液调节剂对消化道溃疡者慎用.对心.肝功能不全者谨慎应用
（2）在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂.以免堵塞气道
3.规范应用磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）
禁用：对急性心肌梗死.严重心肌炎.活动性消化溃疡者.惊厥者
慎用：对心律失常.青光眼.充血性心力衰竭.肺源性心脏病者.高血压
冠心病、严重低血氧症.甲状腺功能亢进者.妊娠及哺乳期妇女慎用
4.规范应用过敏介质阻释剂:（1）酮替芬.（2）色甘酸钠只用于预防哮喘发作
患者教育
戒烟.防寒保暖高脂.低糖膳食.低浓度氧疗.晨起清洁口腔咳深部痰送检
学会自我控制疾病的技巧：呼吸操训练.如腹式呼吸.缩唇呼吸锻炼.吹气球等.加强康复锻炼.如散步.踏车等.减少氧耗量增大潮气量.消除肺内气体陷闭
慎用镇静药.能抑制呼吸.可用少量镇静剂如水合氯醛.但禁用吗啡.可待因
肺结核
临床表现
全身症状：午后低热.乏力.食欲减退.消瘦.盗汗等.也称结核中毒症状
呼吸系统症状.咳嗽.咳痰.咯血.胸痛.呼吸困难
分型
1.原发型肺结核（第一次感染）多见于少年儿童.无症状或症状轻微
2.血行播散型肺结核.急性粟粒型肺结核（重症）多见于婴幼儿.免疫力低下的人
3.继发型肺结核（潜伏的结核又猖獗）多发生在成人.病程长.易反复
根据肺部影像学特点.分为：浸润性肺结核.空洞性肺结核.结核球干酪样肺炎.纤维空洞性肺结核（传染源）和结核性胸膜炎
治疗药物
早期杀菌活性药物：烟肼.利福平.乙胺丁醇.链霉素.阿米卡星
灭菌活性药物：异烟肼.利福平.吡嗪酰胺
防止耐药的药物：异烟肼.利福平.乙胺丁醇.氧氟沙星.左氧氟沙星.莫西沙星.克拉霉素
用药注意事项
异烟肼：主要不良反应. 周围神经炎（同服B6）肝功能损害
利福平：肝功能损害.过敏反应.橘红色尿.不用避孕药
链霉素：听力障碍.眩晕.肾功能损害
吡嗪酰胺：胃肠不适.肝功能损害.高尿酸血症.关节痛
乙胺丁醇：视神经炎.高尿酸血症.肝损害.13岁以下不用
患者教育
①肺结核患者的消毒与隔离（煮沸.烧.爆嗮.卡介苗接种）
②口服抗结核药应早晨空腹顿服.如果耐受性较差.可由医生决定改为返回后或分服
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