心肌缺血的治疗需要科学用药与综合管理相结合，帮助患者有效控制症状并降低心血管事件风险。以下是基于最新临床指南和专家共识的实用建议。
一、心肌缺血的基础治疗原则
心肌缺血的治疗目标是恢复心肌供血、减少心肌耗氧量，并预防血栓形成。治疗方案需根据患者类型（如稳定型心绞痛、急性冠脉综合征等）和合并症（如高血压、糖尿病）进行个体化调整。治疗原则包括：
1. 快速缓解症状：如胸痛、呼吸困难。
2. 长期预防进展：延缓动脉粥样硬化，降低心肌梗死风险。
3. 控制危险因素：如高血压、高血脂、糖尿病等。
二、心肌缺血的核心药物选择
1. 抗血小板药物：预防血栓形成
阿司匹林：首选药物，通过抑制血小板聚集降低血栓风险。初始负荷剂量162-325 mg，维持剂量75-100 mg/天。胃肠道敏感者可联用胃黏膜保护剂。
P2Y12受体抑制剂：
氯吡格雷：适用于出血风险高或无法使用强效抑制剂者（负荷剂量300-600 mg，维持75 mg/天）。
替格瑞洛：起效更快，抗血小板效果更强（负荷剂量180 mg，维持90 mg/天）。适用于急性冠脉综合征（ACS）患者。
适用场景：所有确诊冠心病或支架术后患者需长期使用；ACS患者需联合阿司匹林（双联抗血小板治疗，DAPT）至少1年。
2. 改善心肌供血：扩张冠状动脉
硝酸酯类：
硝酸甘油（0.5 mg舌下含服）：快速缓解心绞痛，5分钟内起效，24小时内不超过3次。
单硝酸异山梨酯（20-40 mg/天）：长期预防心绞痛。
钙通道阻滞剂：
氨氯地平（5-10 mg/天）：适用于合并高血压或冠脉痉挛患者。
3. 降低心肌耗氧量：调节心脏负荷
β受体阻滞剂：
美托洛尔（25-100 mg/天）：减慢心率，减少心肌耗氧。禁用于严重心动过缓或哮喘患者。
雷诺嗪：通过调节心肌代谢缓解心绞痛，适用于其他药物效果不佳者。
4. 调脂治疗：稳定斑块，延缓动脉硬化
他汀类药物：
阿托伐他汀（20-40 mg/天）或瑞舒伐他汀（10-20 mg/天）：目标是将低密度脂蛋白（LDL-C）降低50%以上。若未达标，可联用依折麦布或PCSK9抑制剂。
5. 其他辅助药物
ACEI/ARB类药物（如雷米普利、缬沙坦）：适用于合并高血压、糖尿病或心功能不全患者，可改善预后。
利尿剂（如呋塞米）：用于急性肺水肿或慢性心衰患者，需监测电解质。
三、不同临床场景的用药策略
1. 稳定型心绞痛
一线方案：阿司匹林+美托洛尔+硝酸酯类+他汀。
调整依据：若心率控制不佳，可换用钙通道阻滞剂；若仍有胸痛发作，加用雷诺嗪。
2. 急性冠脉综合征（ACS）
紧急处理：
嚼服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg负荷剂量。
静脉注射普通肝素或比伐卢定抗凝。
长期管理：DAPT（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）至少12个月，他汀强化降脂。
3. 合并糖尿病或肾功能不全
优先选择：替格瑞洛（出血风险较低）、SGLT2抑制剂（如达格列净）改善心肾结局。
避免使用：非甾体抗炎药（NSAIDs），可能加重肾功能损害。
四、生活方式与用药协同管理
1. 饮食与运动建议
低盐低脂饮食：每日盐摄入<5 g，避免动物内脏、油炸食品。增加全谷物、蔬菜和深海鱼摄入。
规律运动：每周5次快走或游泳，每次30分钟，以不诱发胸痛为度。
2. 用药注意事项
监测副作用：
他汀类：定期查肝功能（前3个月每4-6周一次）。
阿司匹林：观察黑便或牙龈出血。
避免药物相互作用：
氯吡格雷避免联用奥美拉唑（改用泮托拉唑）。
硝酸甘油不与西地那非同用，以防严重低血压。
五、特殊情况处理与就医信号
1. 胸痛急性发作
立即含服硝酸甘油：若5分钟未缓解，重复1次；若15分钟仍无效，立即拨打急救电话。
记录症状：胸痛部位、持续时间、诱因，供医生参考。
2. 需调整治疗方案的情况
频繁心绞痛发作（每周>2次）。
静息心率<50次/分或血压<90/60 mmHg。
出现呼吸困难或下肢水肿。
六、总结
心肌缺血的药物选择需兼顾症状控制与长期预后，患者应严格遵医嘱用药，并定期复查血脂、心电图等指标。通过规范治疗和健康生活方式，大多数患者可显著降低心血管事件风险，提高生活质量。
