例题
1、确定直肠癌能否保留肛门的重要因素是：
A、肿瘤下缘距齿状线距离
B、肿瘤浸润直肠壁的深度
C、是否合并肠周淋巴结转移
D、是否合并有肝转移
2、直肠癌术后最常用于监测复发的肿瘤标志物是
A、CA199
B、CA153
C、AFP
D、CA242
E、CEA
答案
1、A
2、E
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结肠癌
一、病理与分型
隆起型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠；
浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠；
溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。
二、临床表现
排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状，多表现为大便次数增加、腹泻、便秘、便中带血、脓液或黏液；
腹痛：常为定位不准确的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；
腹部肿块： 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪，肿块大多坚硬，呈结节状；
肠梗阻症状：一般为结肠癌中晚期的症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛；
全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状；病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水及恶病质等。
由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别；一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
三、诊断
凡 40 岁以上有任一表现者应列为高危人群：I 级亲属有结直肠癌史者；有癌症或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
可行结肠镜或 X 线钡剂灌肠明确诊断；B 超和 CT 有助于明确腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移。CEA 有助于术后判断预后和复发。
四、鉴别
五、治疗
1、结肠癌根治性手术
右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝区的癌肿；
横结肠切除术：适用于横结肠癌；
左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；
乙状结肠癌的根治切除术：根据乙状结肠的长短和癌肿的部位决定，切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和直肠；
2、结肠癌并发急性肠梗阻的手术
应在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡等适当准备后，早期施行手术。
3、化疗
结直肠癌的辅助化疗都以氟尿嘧啶为基础用药。
4、化学预防
结肠癌由于存在息肉-腺瘤-腺癌的演进顺序，可用 NSAIDs 、维生素 A、C、E 等进行预防。
直肠癌
一、病理分型
溃疡性：多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，转移早；
隆起型：向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡；
浸润型：癌肿沿肠壁浸润，使得肠腔狭窄，转移早而预后差。
二、临床表现
直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感；
肠腔狭窄症状：初为大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全肠梗阻表现；
癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，甚至有脓血便；
转移症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱可有尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；出现肝转移时可有腹水、黄疸、肝大、贫血等。
三、辅助检查
大便潜血检查：普查或高危人群的初筛手段；
直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法，可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度等；
内镜检查：不仅可直视检查，还可取组织活检；
影像学检查：钡剂灌肠、MRI、CT、PET-CT 等；
肿瘤标记物：CEA 主要用于预测直肠癌的预后和检测复发，CA19-9 作用与之类似。
四、治疗
1、手术
局部切除术：适于早期瘤体小、局限于黏膜下层、分化程度高的直肠癌；
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛周皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌；
经腹直肠癌切除术（Dixon 手术）：适用于齿状线 5 cm 以上的直肠癌，远端切缘距癌肿下缘 2 cm 以上；
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）：适用于全身一般情况差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者。
2、放疗
术前放疗科提高手术切除率，降低术后复发率；术后放疗仅适用于局部晚期病人和术后局部复发的病人。
3、化疗
同结肠癌
4、新辅助放化疗
强烈推荐 III、IV 期结、直肠癌患者中应用辅助化疗、新辅助化疗；在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗。
5、其他：如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。
题目解析
1、直肠癌的手术方式根据肿块距离肛门的距离而定：直肠癌下缘距离肛门 < 5 cm 一般选用 Miles 手术，不能保留肛门；据齿状线 5 cm 以上一般用 Dixon 手术，可保留肛门。
2、直肠癌术后最常用于监测肿瘤复发的肿瘤标志物是 CEA；CA199 与 CEA 临床意义相似，但不如 CEA 常用；CA153 为乳腺癌的肿瘤标志物；AFP 是原发性肝癌、睾丸癌、卵巢癌等肿瘤标志物；CA242 是消化道肿瘤标志物。
